Dados do Trabalho

Título

RELATO DE CASO: RECONSTRUÇAO DA PAREDE TORACICA APOS RESSECÇAO DE TUMOR FILOIDE RECIDIVADO

Resumo

A parede torácica é formada por múltiplas estruturas com variáveis funções e disfunções dessa estrutura estão associadas a significativa morbimortalidade. Assim, é impreterível sua reconstrução e a restauração. Esse artigo ilustra o caso de uma paciente com grande defeito da parede torácica após ressecção de tumor filóide de mama recidivado. No caso em questão preferiu-se uma abordagem de reconstrução conservadora quando comparada a reparos musculares pediculados. O bom resultado da paciente ilustra que a experiência e a capacidade de discernir risco x beneficio na escolha de reconstruções da parede torácica são essenciaIs na abordagem terapêutica da paciente.

Introdução

A caixa torácica é formada por várias estruturas diferentes, das quais estão incluídas costelas, vértebras, cartilagens, músculos, dezenas de articulações e pele. Além da função protetora de órgãos vitais, como o coração, pulmão e fígado, tem papel na dinâmica respiratória e de sustentação. Logo, disfunções da parede torácica estão associadas a alta morbimortalidade. Dessa forma, a reconstrução da parede torácica frente à defeitos congênitos ou adquiridos é impreterível.
Nos últimos anos várias técnicas de reconstrução da parede torácica foram descritas, desde a reconstrução de partes moles com retalhos miocutâneos ou cutâneos até a colocação de próteses. Assim, o conhecimento anatômico dos pedículos vasculares dos músculos da parede torácica, somados a conhecimentos de fisiologia, traumatologia e materiais protéticos, possibilitou combinações de técnicas capazes de cobrir áreas extensas. E, embora o conhecimento técnico tenha grande importância nas decisões, a experiência pessoal e o bom senso do cirurgião têm um peso considerável no sucesso destes tratamentos.

Objetivo

Tem-se por objetivo o relato de caso de uma paciente com tumor Filóide de mama com invasão da parede torácica e demonstrar a definição terapêutica intraoperatória de reconstrução após ressecção da lesão.

Método

Foram levantados os dados da paciente através de pesquisas em prontuário compreendendo o período de junho de 2023 até abril de 2024, anamnese e consultas ambulatoriais juntos à paciente no Hospital Das Clinicas de Goiás, em suas avaliações na mastologia, cirurgia plástica.
Foi realizada documentação fotográfica padronizada pré, intra e pós-operatória, conforme as condições clínicas das pacientes.
A estratégia de busca das referências e bases de dados consultadas foram o LILACS, e SCiELO através de palavras chave de RECONSTRUÇÃO e PAREDE TORACICA.

Resultado

Paciente M.C.S, 42 anos, natural e procedente de Goiânia - GO sem comorbidades prévias foi submetida a mastectomia direita poupadora de complexo aréolo papilar com reconstrução com prótese em novembro de 2023 devido a tumor Filoide maligno de alto grau. Em retorno ambulatorial (abril de 2024) a paciente apresenta lesões características de recidiva tumoral em ressonância magnética, sendo indicada ressecção cirúrgica de lesão recidivante (figura 1).
Assim, paciente foi operada no Hospital das Clínicas de Goiás pelas equipes de mastologia, Cirurgia torácica e Cirurgia Plástica em conjunto. Foi verificado invasão da musculatura intercostal intraoperatória, sendo ressecado a musculatura e enviado material à congelação. Peça submetida a análise de margens por congelação e, após confirmada margens livres, prosseguida pela equipe de Cirurgia plástica (figura 2).
Após ressecção, tinha-se um defeito de parede torácica com cerca de 20x15 cm com ressecção parcial do músculo grande dorsal e serrátil anterior, com consequente exposição de arcos costais, pleura e fígado (figura 3). Devido alta morbidade cirúrgica da somatória de tempo cirúrgico, mal status prÉ operatório do paciente e ressecção ampla de tecidos foi optado pela equipe em fechamento da parede torácica com retalhos locais, baseado em descolamento e avanço. Assim, o fechamento foi realizado com descolamento dos músculos reto abdominal, serrátil anterior, peitoral maior e borda medial do grande dorsal, ambos em avanço e fixados às costelas e tecidos adjacentes. Foi alocado um dreno torácico número 32 em cavidade pleural e dreno subcutâneo à vácuo, seguido de fechamento em planos (figura 4).

Discussão

Os retalhos cutâneos e mio-cutâneos são essenciais na reconstrução de partes moles na parede torácica, e o conhecimento anatômico da musculatura possibilitou que áreas extensas possam ser cobertas. Os retalhos musculares pediculados regionais são atualmente os de escolha para reconstruções de defeitos complexo, pois são volumosos, protegendo órgãos nobres e cobrindo eventuais materiais sintéticos que sejam utilizados.
No entanto, os retalhos pediculados adicionam morbidade de zona doadora e acrescentam tempo cirúrgico em pacientes muitas vezes já fragilizado, o que pode ser relevante em um contexto oncológico.
Com base nisso, optou-se por menor morbidade cirúrgica em nossa paciente, realizando o fechamento muscular da parede torácica com pequenos descolamentos loco regionais em avanço dos músculos já citados. O objetivo desse fechamento foi restituir a camada muscular da parede torácica de forma menos mórbida.
O resultado final foi satisfatório do ponto de vista funcional, preservando a função de proteção e sustentação da caixa torácica, associado a manutenção da função de todos músculos envolvidos no fechamento. Ressalta-se a importância do bom senso e experiência do cirurgião plástico no reparo de defeitos complexos da parede torácica.

Conclusão

Neste trabalho percebemos que defeitos complexos são desafiadores mas podem vir acompanhados de bons resultados. No contexto de pacientes oncológicos é sempre importante ter bom senso em se pesar risco x beneficio de técnicas de reconstrução, objetivando, sempre, o melhor para o paciente.

Referências

1.Chang RR, Mehrara BJ, Hu QY, Disa JJ, Cordeiro PG. Reconstruction of complex oncologic chest wall defects: a 10-year experience Ann Plast Surg. 2004;52:471-9. 12) Netscher DT, Valkov PL. Reconstruction of oncologic torso defects: emphasis on microvascular reconstruction. Semin Surg Oncol 2000;19:255.
2.Carvalho MVH, Rebeis EB, Marchi E. Reconstrução da parede torácica nos defeitos adquiridos. Rev. Col. Bras. Cir. 2010; 37(1): 64-9. 2.

3.Fernandez A. Técnicas de reconstrução da parede torácica. In: Camargo JJ, Pinto Filho DR, editores. Tópicos de Atualização em Cirurgia Torácica 2ed. São Paulo: FMO 2011. p. 520-7

4.Sayfer AE, Graeber GM (eds): Chest wall reconstruction. Surg Clin North Am 1989,69.

5.McCraw JB, Arnold PG: McCraw and Arnold Atlas of Muscle and muculocutaneous flaps. Hamptom Press Publishing. Norfolk, VA 1986.

Palavras Chave

Parede Torácica; reconstrução

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