Dados do Trabalho

Título

A ABORDAGEM DAS BANDAS LATERAIS DO PLATISMA ALARGA O ESPAÇO ENTRE AS BANDAS MEDIAIS?

Resumo

Introdução: A cirurgia estética para rejuvenescimento da face e pescoço continua sendo um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. 1 Desde os estudos de Aufricht em 1906 até de Castro em 1980, foram relatados dados sobre a anatomia superficial do pescoço, juntamente com suas alterações devido ao processo de envelhecimento, que elucidaram muitas das abordagens cirúrgicas e não cirúrgicas para tratar essas alterações indesejadas . 4 – 8 O objetivo do presente estudo foi verificar se o tratamento das bandas platismais laterais interfere no alargamento do espaço entre as bandas mediais. Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado e comparativo envolvendo 30 indivíduos (homens e mulheres), entre 45 e 65 anos, que apresentavam vários estágios de flacidez cervical e facial. O estudo, com duração de 2017 a 2019, foi conduzido de acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinki 2000 e foi aprovado pelo Conselho Brasileiro de Ética em Investigação Médica (Protocolo nº 3.408.450) e registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR-2nn9y2). Todos os pacientes receberam ampla informação sobre os protocolos e resultados do estudo. Todos os pacientes assinaram o consentimento informado para participar do estudo e disponibilizar os dados necessários para a análise dos resultados. Os pacientes foram divididos em 2 grupos de acordo com a abordagem platismal lateral. Resultados: GRUPO A: 1ª medida: 1,0 a 1,6 cm em M3 / 1,8 a 3,0 cm em M5 / 2ª medida: 1,0 a 1,7 cm em M3 / 1,8 a 3,2 cm em M5. GRUPO B: 1ª medida: 1,1 a 1,7 cm em M3 / 1,8 a 3,2 cm em M5 / 2ª medida: 1,2 a 1,7 cm em M3 / 2,0 a 3,2 cm em M5. Conclusão: A abordagem do platisma lateral, plicatura ou descolamento, não leva a um alargamento do espaço entre as bandas platismais mediais.

Introdução

A cirurgia estética para rejuvenescimento da face e pescoço continua sendo um dos procedimentos cirúrgicos mais realizados no mundo. 1
Desde os estudos de Aufricht em 1906 até de Castro em 1980, foram relatados dados sobre a anatomia superficial do pescoço, juntamente com suas alterações devido ao processo de envelhecimento, que elucidaram muitas das abordagens cirúrgicas e não cirúrgicas para tratar essas alterações indesejadas . 4 – 8
A primeira mudança visível no rosto e pescoço envelhecidos é a perda do contorno do pescoço, causada por alterações anatômicas bem conhecidas, como rugas e flacidez; hipertonicidade muscular com formação de bandas platismais visíveis; perda do contorno adequado da mandíbula; herniação ou abaulamento de estruturas subplatismais, como a glândula submandibular; e acúmulo anterior de gordura acima e abaixo do músculo platisma.
Segundo Ellenbogen e Karlin, 9 o colo estético deve preservar um ângulo cervicomentoniano entre 105 e 120 graus, mandíbula bem definida, borda anterior do músculo esternocleidomastóideo visível, depressão subhióidea, protuberância perceptível da cartilagem tireóidea e um ângulo submentoniano-esternocleidomastóideo de 90 graus, além de projeção anterior do queixo, para melhor aparência do pescoço, descrita posteriormente. 10 , 11 A região submentoniana é definida como um triângulo, tendo o osso hioide como base, o mento como o ápice e a parte anterior dos músculos digástricos como as paredes laterais. O assoalho submentual é formado pelo músculo milo-hióideo. 6
O sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) é geralmente considerado um marco para a subdivisão dos planos superficial e profundo da face. Os músculos platisma são definidos como músculos mímicos ou cutâneos com estreita relação com o tecido subcutâneo e a pele. A região lateral do pescoço consiste em estruturas anatômicas interconectadas, como o músculo esternocleidomastóideo, que está situado abaixo do platisma e é envolvido pela camada superficial da fáscia cervical.
Ainda não está claro qual o melhor protocolo para o tratamento das alterações associadas ao envelhecimento cervicofacial. Muitos autores têm procurado esclarecer essas estratégias de tratamento, propondo diferentes técnicas cirúrgicas para cada variante do processo de envelhecimento dessa região. Alguns cirurgiões preferem abordar primeiro as bandas mediais do que as laterais, argumentando que a ordem inversa aumenta o espaço entre as bandas mediais, dificultando seu fechamento ou sutura. Por outro lado, outros afirmam que a abordagem medial deve ser realizada após a elevação do SMAS e do platisma lateral, de modo a permitir a elevação máxima do terço médio da face sem gerar forças opostas durante a plicatura do platisma medial.8 – 16

Objetivo

O objetivo do presente estudo foi verificar se o tratamento das bandas platismais laterais interfere no alargamento do espaço entre as bandas mediais.

Método

Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado e comparativo envolvendo 30 indivíduos (homens e mulheres), entre 45 e 65 anos, que apresentavam vários estágios de flacidez cervical e facial. O estudo, com duração de 2017 a 2019, foi conduzido de acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinki 2000 e foi aprovado pelo Conselho Brasileiro de Ética em Investigação Médica (Protocolo nº 3.408.450) e registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR-2nn9y2). Todos os pacientes receberam ampla informação sobre os protocolos e resultados do estudo. Todos os pacientes assinaram o consentimento informado para participar do estudo e disponibilizar os dados necessários para a análise dos resultados.
Os pacientes foram divididos em 2 grupos de acordo com a abordagem platismal lateral (grupo A: tração/plicatura do platisma lateral; grupo B: descolamento/tração/sutura do platisma lateral) (Figuras 1 e 2). Foi estabelecido um protocolo para medir o gap entre as bandas mediais, 3 e 5 cm distantes do mento, antes e após a suspensão lateral do sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) e platisma (Figura 3). As medidas foram feitas com um compasso e uma régua.
Todas as cirurgias de lifting facial foram realizadas por um cirurgião no Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e em sua clínica particular. Os pacientes apresentavam vários fototipos de cor da pele (Fitzpatrick), 16 fotoenvelhecimento e flacidez cervicofacial. A posição e hipertrofia da banda platismal durante o pré-operatório foram analisadas em estado estático e dinâmico.
O descolamento da pele do pescoço foi feito na parte anterior e lateral do pescoço e, ocasionalmente, todo o retalho cutâneo cervical foi descolado. A incisão submentoniana foi colocada 3 mm caudal ao sulco submentoniano, possibilitando abordar adequadamente a área média do pescoço. 6 , 9 , 11
Em nossa sequência cirúrgica para tratar a face envelhecida, o terço médio da face foi tratado antes da platismoplastia, de acordo com o aspecto de volumização facial. A face fina foi submetida à plicatura vertical do SMAS no arco zigomático, associada à lipotransferência (Figura 4), enquanto que as faces mais cheias foram submetidas a SMASectomia oblíqua. Foi também realizado sutura do coxim adiposo malar para obter maior angularidade do terço médio da face foi adotada em todos os pacientes.
Após o tratamento do terço médio da face, o pescoço foi tratado de 2 maneiras diferentes, seguindo a seguinte sequência: medição do gap da banda platismal medial, elevação do terço médio da face, tratamento das bandas laterais do platisma, medição do gap das bandas platismais mediais e tratamento das mesmas.
O ponto final foi determinar se o espaço entre as bandas platismais mediais aumenta após a abordagem lateral.
A significância estatística foi estabelecida em P < 0,05.

Resultado

Grupo A, primeira medida (1-M): o gap variou entre 1,0 e 1,6 cm no ponto M3 (3 cm afastado do mento) e entre 1,8 e 3,0 cm no ponto M5 (5 cm afastado do mento) (média em M3 = 1,2; DP, 0,22 e média em M5 = 2,3; DP, 0,52). Grupo A, segunda medida (2-M): a medida variou entre 1,0 e 1,7 cm no ponto M3 e entre 1,8 e 3,2 cm no ponto M5 (média = 1,28; DP, 0,25 e média = 2,42; DP, 0,63, respectivamente).
Grupo B, primeira medida (1-M): o gap variou entre 1,1 e 1,7 cm em M3 (média = 1,32; DP, 0,21) e entre 1,8 e 3,2 cm em M5 (média = 2,38; DP, 0,57). Na segunda medida (2-M): a medida variou entre 1,2 e 1,7 cm em M3 (média = 1,4; DP, 0,18) e entre 2,0 e 3,2 cm em M5 (média = 2,5; DP, 0,55). A análise da lacuna entre as bandas mediais pré (1-M) e pós (2-M) tratamento das bandas platismais laterais não mostrou alteração significativa a uma distância de 3 cm (M3) e 5 cm (M5) em ambos os grupos A ( P = 0,07 e 0,10) e B ( P = 0,09 e 0,07; Tabela1). Grupo A: P = 0,07 (M3) e 0,10 (M5); Grupo B: P= 0,09 (M3) e 0,07 (M5).
As complicações associadas aos procedimentos foram hematoma e alteração cicatricial em um caso, sendo tratado com medicações tópicas.

Discussão

Vários autores propuseram diferentes abordagens para o tratamento do platisma, considerando as alterações anatômicas do paciente decorrentes do processo de envelhecimento. 18 – 26 Neste estudo, foi feita uma investigação sobre a existência de diferença no gap platismal medial após o tratamento do platisma lateral.
A sequência ideal de mobilização do complexo platismal, bem como a abordagem adequada das bandas laterais e mediais, ainda é controversa. 31 , 34 Alguns autores preconizam que a plicatura platismal mediana pode limitar a mobilização dos tecidos cervicais, prejudicando a melhora do pescoço e mandíbula. 35 , 36 Não há consenso quanto ao protocolo a ser adotado na sequência das abordagens das bandas medial e lateral do platisma. 44 – 47 Em nosso estudo, as medidas anatômicas platismais demonstraram que a abordagem lateral do platisma não alarga o espaço entre as bandas mediais (sem aumento do gap platismal), independente do tipo de abordagem (tração ou descolamento). Para explicar por que não houve deslocamento medial da banda do platisma medial neste estudo, devemos considerar alguns fatores: a pequena distância do deslocamento superolateral da borda lateral do platisma até a fixação na mastoide (3 a 5 cm de deslocamento) são insuficientes para aumentar o gap; a elasticidade do músculo platisma apresenta maior resiliência quando submetido a forças de tração lateral e média; presença de inserções e ligamentos na região mandibular. Se a abordagem lateral não levou, por ação indireta, à uma mudança na posição das bordas mediais, poderíamos supor que a abordagem medial não causaria mudança na posição das bordas laterais e, conseqüentemente, não seria um fator limitante para ascensão dos tecidos no terço médio da face. Em nosso protocolo de lifting facial, adotamos uma sequência de elevação do SMAS e abordagens lateral e medial do platisma, em um tempo cirúrgico mais rápido.
Algumas limitações deste estudo foram a falta de medição da posição lateral da banda platismal após a elevação do SMAS, a falta de medição da espessura do músculo platisma e o pequeno número de pacientes.

Conclusão

A abordagem do platisma lateral, plicatura ou descolamento, não leva a um alargamento do espaço entre as bandas platismais mediais.

Referências

1. American Society for Aesthetic Plastic Surgery. Cosmetic Surgery National Data Bank Statistics. 2017.
2. Pitanguy I. Pitanguy I. Face lifting. In: Aesthetic Plastic Surgery of Head and Body. 1981:1st edNew York, N.Y.: Springer-Verlag; 165–200.
3. Thorne CH. Thorne CH. Facelift. In: Grabb & Smith’s Plastic Surgery. 2007:6th ed Philadelphia, Pa.: Lippincott, Williams & Wilkins; 498–508.
4. Pitanguy I. La ritidoplastica: soluzione eclettica del problema. Minerva Chir. 1967;22:942.
5. Mitz V, Peyronie M. The superficial musculo-aponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg. 1976;58:80–88.
6. de Castro C. The anatomy of the platysma muscle. Plast Reconstr Surg. 1980;66:680–687.
7. Siwani R, Friedman O. Anatomic evaluation of the vertical face-lift in cadavers. JAMA Facial Plast Surg. 2013;15:422–427.
8. Gardetto A, Dabernig J, Rainer C, et al. Does a superficial musculoaponeurotic system exist in the face and neck? An anatomical study by the tissue plastination technique. Plast Reconstr Surg. 2003;111:664–672; discussion 673.
9. Ellenbogen R, Karlin JV. Visual criteria for success in restoring the youthful neck. Plast Reconstr Surg. 1980;66:826–837.
10. Millard DR, Piggot RW, Hedo A. Submandibular lipectomy. Plast Reconstr Surg. 41:1968, 514–522.
11. de Castro C. Anatomy of the neck and procedure selection. Clin Plast Surg. 2008;35:625–642.
12. Byrd HS, Burt JD. Gunter J, Rohrich RJ, Adams WP. Dimensional approach to rhinoplasty: perfecting the esthetic balance between the nose and chin. In: Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters. 2002:1st edSt Louis, Mo.: Quality Medical Publishing; 117–131.
13. Mottura AA. Cervical rhytidectomy. Aesthetic Plast Surg. 1999;23:179–188.
14. Michalany FS. Neck rhytidectomy: aesthetic treatment variations. Aesthetic Plast Surg. 1997;21:32, 37.
15. Marino H, Galeano EJ, Gandolfo EA. Plastic correction of double chin. Importance of the position of the hyoid bone. Plast Reconstr Surg. 1963;31:45–50.
16. Fitzpatrick TB. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol. 1988;124:869–871.
17. Charles-de-Sá L, Gontijo-de-Amorim N, Ferreira AV, et al. Neck contour alterations: “lamellar classification and treatment protocol”. Rev Bras Cir Plastic. 2013;28:563–570.
18. Cruz RS, O’Reilly EB, Rohrich RJ. The platysma window: an anatomically safe, efficient, and easily reproducible approach to neck contour in the face lift. Plast Reconstr Surg. 2012;129:1169–1172.
19. Baker DC. Lateral SMASectomy, plication and short scar facelifts: indications and techniques. Clin Plast Surg. 2008;35:533, vi–550.
20. Pitanguy I, Gontijo de Amorim NF. Treatment of the nasolabial fold. Rev Bras Cir. 1997;87:231–242.
21. Gonzalez R. Composite platysmaplasty and closed percutaneous platysma myotomy: a simple way to treat deformities of neck caused by aging. Aesthet Surg J. 2009;29:344–355.
22. Rohrich RJ, Rios JL, Smith PD, et al. Neck rejuvenation revisited. Plast Reconstr Surg. 2006;118:1251–1263.
23. Guerrero-Santos J, Espaillat L, Morales F. Muscular lift in cervical rhytidoplasty. Plast Reconstr Surg. 1974;54:127–130.
24. McKinner P. The management of platysma bands. Plast Reconstr Surg. 1996;98:999–1006.

Palavras Chave

flacidez; bandas platismais; plicatura

Arquivos