Dados do Trabalho

Título

ABORDAGEM TERAPEUTICA DE PACIENTE GRANDE QUEIMADO COM LESOES CRONICAS DIAGNOSTICADO COM GRANULOMA PIOGENICO: RELATO DE CASO

Resumo

Queimaduras são traumas que podem resultar em inúmeras sequelas e altas taxas de mortalidade. O granuloma piogênico, por sua vez, é uma lesão benigna caracterizada por crescimento vascular excessivo e pode decorrer de lesões traumáticas e crônicamente irritadas como ocorre em queimaduras. Relatamos um caso de um paciente grande queimado com feridas refratárias ao tratamento convencional de enxertia de pele, agentes tópicos e hiperbárica, posteriormente diagnosticado com granuloma piogênico. O tratamento envolveu eletrocauterização em etapas, corticoides tópicos e laserterapia, resultando em rápida cicatrização a partir deste tratamento, redução da dor e melhora da funcionalidade. O diagnóstico preciso e o tratamento direcionado são essenciais para o manejo bem-sucedido. A eletrocauterização mostrou-se uma opção segura, reprodutível e de baixo custo, devolvendo autonomia ao paciente, mostrando a importância do diagnóstico correto e de uma abordagem terapêutica adequada a estas lesões.

Introdução

Queimaduras são traumas que podem levar a graves danos à pele e tecidos moles, geralmente por consequência de energia térmica. Sua importância decorre não só pela sua frequência, mas principalmente pela capacidade de provocarem sequelas funcionais, estéticas e psicológicas, além da grande mortalidade. Corresponde a um problema de saúde pública global, responsáveis por cerca de 180.000 mortes anualmente, a maioria em países subdesenvolvidos. No Brasil, cerca de um milhão de indivíduos sofrem alguma queimadura anualmente. A profundidade e a extensão da queimadura são critérios importantes desde a avaliação primaria, pois definem a indicação para encaminhamento a um centro de queimados e necessidade de cuidados adicionais. Queimaduras de primeiro grau são superficiais e afetam apenas a epiderme. Já as queimaduras de segundo grau podem ser divididas em superficiais, afetando a epiderme e a derme superficial, causam vermelhidão, dor, inchaço e possíveis bolhas; e as profundas, que atingem camadas mais profundas da derme, levam a um aspecto manchado, branco ou carbonizado. Por fim, queimaduras de terceiro grau são as mais graves, afetando todas as camadas da pele, incluindo tecidos subjacentes, como músculos, ossos e nervos, a pele pode ficar carbonizada ou com aparência branca, preta ou marrom. O tratamento do grande queimado é um desafio para o cirurgião plástico, pelos diferentes níveis de gravidade das lesões e pela multiplicidade de complicações que se apresentam. Diversas são as terapêuticas empregadas, incluindo cuidados locais e sistêmicos, além de uma equipe multiprofissional para reabilitação do paciente. Porem, quando há ferimento crônico, refratário aos tratamentos já estabelecidos, com mínima ou nenhuma evolução para cicatrização, devemos pensar em diagnósticos diferenciais, sendo um deles o granuloma piogênico que consiste em lesão benigna da pele e mucosas, caracterizada por um crescimento vascular exuberante e proliferação de tecido de granulação. É frequentemente observado em crianças e adultos jovens, mas pode ocorrer em qualquer faixa etária. Sua causa não é completamente compreendida, mas acredita-se que seja desencadeado por lesões traumáticas (como as queimaduras), irritações crônicas ou mudanças hormonais. Neste trabalho, apresentaremos o caso de um paciente jovem, grande queimado, que após múltiplos tratamentos, não evoluía a cicatrização, sendo diagnosticado após a realização de biopsia da lesão com granuloma piogênico.

Objetivo

O objetivo deste trabalho é relatar o caso de paciente grande queimado, que evoluiu com feridas crônicas, refratarias a diversas terapêuticas, ate o correto diagnóstico e tratamento de granuloma piogênico, durante a internação na Santa Casa de Santos.

Método

Paciente GLP, masculino, 21 anos, admitido no pronto-socorro da Santa Casa de Santos com queimaduras de segundo e terceiro graus em tronco e antebraço direito, acometendo cerca de 25% de superfície corporal queimada, causadas por chama direta de churrasqueira. O paciente foi submetido ao tratamento inicial com controle de dor, administração de fluidos intravenosos, retirada de tecidos desvitalizados e curativos em quatro camadas. Após uma avaliação mais detalhada das queimaduras, foi determinado que o paciente necessitaria de enxertia de pele. Aguardando boa granulação e após múltiplas limpezas cirúrgicas, a primeira enxertia foi realizada com área doadora de coxa direita, porém o paciente evoluiu com perda completa dos enxertos. Foram realizadas duas tentativas de enxertos autólogos de pele parcial de coxas no período de seis meses. Durante a internação, sofreu infeções e foi colonizado por bactérias multirresistentes, com culturas de pele apresentando Acinetobacter baumanni, Serratia marcescens e Staphylococcus aureus, que corroboraram a não integração dos enxertos e retardo em sua cicatrização incluindo as áreas doadoras. Após insucesso terapêutico, optou-se por tratamentos não cirúrgicos como terapia em câmara hiperbárica, porem, as lesões sofreram hipergranulação com necessidade de suspender o tratamento. Assim, diversos tratamentos tópicos foram utilizados como; Hidrogel, Biguagel, Fitoscar, placas de Aquacel quando muito secretivo, solução hipertônica (NaCl 20%) drenison e bepantol, além de Acido Tricloroacético (ATA) a 70%. Também, corticoterapia sistêmica foi utilizada por duas vezes, observando certa melhora seguida de piora na suspensão do mesmo Neste meio tempo, levando em conta o demasiado atraso na cicatrização e intensa dor relatada pelo paciente, optamos por realizar biopsia de pele normal a qual não evidenciou anormalidades e biopsia incisional da lesão diagnosticado assim granuloma piogênico, corroborando com a observação de melhora da hipergranulação quando usado corticoide sistêmico, tópico (drenison), e ATA. Após este resultado anatomopatológico, solicitamos interconsulta a equipe de dermatologia a qual orientou tratamento com eletrocauterização, que, por tratar-se de lesão extensa, foi indicada em etapas e com sedoanalgesia em centro cirúrgico a cada 72 horas, mostrando desde a primeira sessão regressão importante das lesões, e rápida epitelização dos bordos.

Resultado

Mantivemos o tratamento descrito pelo período de cerca três meses, associado a curativos com Drenison e Bepantol, além de terapia com laser não ablativo semanalmente. Com essa terapêutica, o paciente obteve rápida evolução da cicatrização das feridas, tanto as geradas pela queimadura quanto das áreas doadoras de enxerto que também apresentavam resistência a cicatrização. Além disso, desde o inicio houve redução significativa da dor, descontinuando o uso de opióides, melhorando a capacidades de deambulação, cuidados diários e autonomia do paciente. Após a lesão estar cicatrizada em torno de 80% prosseguimos com a alta hospitalar, mantido tratamento tópico com Drenison e Bepantol, além de laserterapia semanal e acompanhamento ambulatorial com nossa equipe. Em cerca de três meses o paciente apresentou cicatrização total das lesões, atualmente apresentando cicatrizes hipertróficas, porem sem limitação funcional, sem queixas álgicas, e sem desejo de melhora estética, conseguindo desempenhar com êxito atividades físicas e laborais. Com correto diagnostico, empenho multidisciplinar e tratamento direcionado, foi revertida a possibilidade de um tempo de internação ainda maior, com riscos de novos episódios infecciosos, custos hospitalares, e afastamento de paciente jovem do convívio social.

Discussão

O granuloma piogênico geralmente se apresenta como lesão elevada, vermelha ou rosa, com superfície lisa ou ulcerada, podem ser pequenos ou alcançar tamanhos maiores, sangrando facilmente quando tocado, em alguns caso pode haver sensibilidade ou dor localizada. Apesar da etiologia ainda não estar bem definida, esta afecção pode ser provenientes de leões traumáticas e constantemente submetida a injurias, como queimaduras e infecções repetidas, gerando feridas crônicas de difícil manejo. O diagnostico é geralmente feito por meio de exame clinico e histórico do paciente, em alguns casos pode ser necessário à realização de biopsia. O tratamento geralmente envolve a remoção das lesões por meio de procedimentos como excisão cirúrgica, curetagem ou cauterização. No caso da eletrocauterização, tratamento que foi aplicado em nosso paciente, envolve o uso de uma corrente elétrica de alta frequência, para aquecer e remover o tecido indesejado, coagulando os vasos sanguíneos e a destruindo do tecido de granulação, exuberante nessas lesões. Em alguns casos a terapia a laser ou crioterapia pode ser utilizada. O tratamento com corticosteroides tópicos e sistêmicos também são uma opção para o granuloma piogênico, eles atuam reduzindo o crescimento excessivo do tecido de granulação, especialmente em casos em que a cirurgia não é uma opção viável ou como terapia combinada os tratamentos cirúrgicos. No caso em questão utilizamos em conjunto corticoterapia sistêmica em altas doses por alguns períodos e o corticoide tópico Drenison em conjunto com eletrocauterização, se mostrando um bom tratamento complementar. A remoção completa das lesões é importante para evitar recidivas, mesmo que ela seja realizada em etapas para melhor tolerância do paciente, como neste relato.

Conclusão

O tratamento do granuloma piogênico de grande extensão como no caso citado, pode variar dependendo das características individuais da lesão, da capacidade do serviço medico e da tolerância do paciente. Após diagnóstico, a eletrocauterização complementada com uso de corticoides tópicos e laser, se mostrou uma opção segura, eficaz e de baixo custo para o tratamento de pacientes acometidos por esta afecção, além da possibilidade de um desfecho mais rápido, diminuindo o tempo de internação previsto para este paciente com lesão crônica, e promovendo cicatrização quase completa das lesões.

Referências

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Palavras Chave

queimadura; granuloma piogênico; ferida crônica

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