Dados do Trabalho

Título

APLICABILIDADE DE TECNICAS DE RECONSTRUÇAO DE NARIZ APOS EXCISAO DE CANCER DE PELE NAO MELANOMA

Resumo

O câncer de pele não melanoma é o câncer mais comum em todo o mundo. O nariz representa um dos locais mais comuns de ocorrência especialmente nas principais áreas expostas ao sol: asa, dorso e ponta. É importante ressaltar que o nariz se encontra no centro da face, o que leva a preocupações estéticas e psicossociais dos pacientes; portanto, os cirurgiões que realizam reconstrução nasal devem possuir um profundo conhecimento da anatomia cirúrgica e do conceito de subunidades estéticas. Neste estudo foram discutido algumas opções de reconstrução nasal com retalhos locais, baseado na subunidade estética. Todas as excisões obtiveram margens livres e não foram necessários ampliação de margem. Todos os retalhos obtiveram boa cicatrização e resultados estéticos e funcionais adequados. Através deste trabalho exemplificamos como a aplicabilidade de técnicas comuns de correção de defeitos nasais em conjunto com o conhecimento e avaliação adequada da área de reconstrução levam a resultados estéticos e funcionais adequados.

Introdução

O câncer de pele não melanoma é o câncer mais comum em todo o mundo. O nariz representa um dos locais mais comuns de ocorrência especialmente nas principais áreas expostas ao sol: asa, dorso e ponta¹. Mesmo a menor perda de substância pode resultar em um defeito desafiador para reconstrução, devido a estrutura dura e inelástica da pele nesta região. É importante ressaltar que o nariz se encontra no centro da face, o que leva a preocupações estéticas e psicossociais dos pacientes; portanto, os cirurgiões que realizam reconstrução nasal devem possuir um profundo conhecimento da anatomia cirúrgica e do conceito de subunidades estéticas. Restaurar a forma original é o objetivo de qualquer reconstrução: estabelecer simetria adequada e a correspondência de cor e textura com as estruturas adjacentes são recursos primordiais. Existem várias opções para restabelecer a integridade funcional e estética após cirurgia oncológica; no entanto, o manejo da reconstrução nasal pode ser desafiador e o padrão ouro para cada subunidade ainda não foi encontrado. O objetivo deste trabalho é destacar algumas das técnicas mais comuns utilizadas para reconstruir defeitos cutâneos do nariz com foco específico na tomada de decisão com base na subunidade estética.

Objetivo

Discutir a aplicabilidade de técnicas comuns de reconstrução de defeitos nasal, após a excisão cirúrgica de câncer de pele não melanoma, com base em cada subunidade estética.

Método

Realizou-se um estudo descritivo retrospectivo através da análise de prontuário eletrônico informatizado e descrições cirúrgicas. Ainda, optou-se por uma revisão de literatura não sistematizada nas principais bases de artigos de cirurgia plástica.

Resultado

Foram incluídos neste estudo um total de 6 pacientes que realizaram procedimentos de reconstrução de defeitos nasais após ressecção de tumores de pele não melanoma, organizados da seguinte maneira: 2 pacientes apresentavam defeitos de ponta nasal, em que utilizou-se retalho Bilobado de ponta nasal e Retalho de Rintala. 2 pacientes com defeitos de asa nasal, com uso de Retalho Bilobado de Asa Nasal e Retalho Nasogeniano de Asa Nasal. Para outros 2 pacientes com defeitos de parede lateral e dorso do nariz, foram selecionadas as técnicas de Retalho V+Y de parede lateral e Retalho de Limberg de parede lateral para reconstrução dos defeitos. No total, 3 pacientes eram do sexo masculino e 3 do sexo feminino. A faixa etária estava entre 55-76 anos, sendo a média de idade 63 anos. Os pacientes realizam follow up mínimo de 1 ano após exérese de tumor cutâneo. Houveram complicações em 2 pacientes, sendo estas deiscência em borda de retalho no Retalho de Rintala para ponta nasal e elevação de cicatriz em bordas de retalho no Retalho Nasogeniano de asa nasal (Tabela 1). Todas as excisões obtiveram margens livres e não foram necessários ampliação de margem. Todos os retalhos obtiveram boa cicatrização e resultados estéticos e funcionais adequados.

Tabela 1:


Fotos:

Imagem I: A esquerda, reconstrução de parede lateral nasal com retalho V+Y e a direita, reconstrução de parede lateral nasal com retalho de Limberg.

Imagem II: A esquerda, reconstrução de defeito de asa nasal com retalho bilobulado e a direita reconstrução de defeito de asa nasal com retalho nasogeniano.

Imagem III: A esquerda, reconstrução de ponta nasal com retalho bilobulado e a direita, reconstrução de ponta nasal com retalho de Rintala.

Discussão

O nariz é a unidade facial mais exposta ao sol. Assim, a técnica cirúrgica para a excisão do câncer de pele não melanoma e sua respectiva reconstrução nasal são temas relevantes na prática do cirurgião plástico ². O defeito cutâneo pode ser definido por subunidades estéticas do nariz: ponta (1), paredes laterais bilaterais (2), dorso (1), columela (1), asas nasais (2), e triângulos moles bilaterais (2)³. Os principais objetivos da reconstrução são a manutenção da cor e simetria. Retalhos comumente usado para reconstruir defeitos cutâneos nasais incluem retalhos glabelares, retalhos nasais dorsais, retalhos bilobados , retalhos paramedianos da testa e retalhos rombóides (Limberg).¹
Moolenburgh et al.4 analisaram o tamanho do defeito, localização e perda de tecido de 788 casos de reconstrução nasal para desenvolver um algoritmo. Para defeitos cutâneos isolados menores que 1,5 cm onde o fechamento primário não foi possível, a seguinte combinações de retalhos de localização foram mais úteis:
1. Dorso nasal: enxerto de pele, retalho de avanço V-Y e/ou retalho nasal dorsal.
2. Parede lateral: Enxerto de pele, retalho de avanço lateral e/ou retalho nasolabial de um estágio.
3. Ponta: Enxerto de pele, retalho bilobado e/ou retalho dorsonasal.
4. Asa: Enxerto de pele, retalho bilobado e/ou retalho nasolabial.
5. Columela: Enxerto de pele e/ou retalho de avanço em V-Y.

Dorso e Paredes laterais
O dorso e as paredes laterais são tratados juntos porque essas duas subunidades estéticas são semelhantes em termos de características da pele e opções reconstrutivas. A pele dorsal e lateral é geralmente móvel e menos sebácea. Os 2 casos selecionados para este trabalho foram de lesões pequenas (<1,5cm) na parede lateral, onde há mais pele redundante e retalhos locais são suficientes para a reconstrução sem maiores dificuldades. Foi optado por reconstruir com retalho romboide (Limberg) e com retalho de avanço V-Y. Ambos com resultados extremamente satisfatórios.
A escolha do tipo de reconstrução desta subunidade estética vai depender do tamanho do defeito. Os defeitos de terço superior e médio (dorso e lateral) podem ser corrigidos com retalhos bilobados, glabelares e síntese primária. Nas reconstruções do dorso nasal a ressecção em fuso com fechamento primário é uma das mais utilizadas. Devido a maior disponibilidade de pele, o uso do fechamento primário para pequenos defeitos e retalhos de avanço e transposição para defeitos maiores são bastante frequentes na região dorsal 6-7. Assim como o retalho de avanço em V-Y é uma ótima opção na reconstrução de defeitos da parede lateral.

Asa Nasal
Para a reconstrução específica da asa nasal, o retalho nasogeniano foi o mais utilizado na maioria dos trabalhos revisados. O retalho nasogeniano é de rápida execução e, além disso, tem como vantagens apresentar cor e textura semelhante à do nariz, e sua localização permite uma transposição com reduzida deformidade do local doador e discreta cicatriz 8,9 . São retalhos de extrema versatilidade, sendo mais utilizados para corrigir defeitos entre 8-2mm. Já o retalho bilobado utilizado no outro caso selecionado para este trabalho não é comumente utilizado para reconstrução desta região. Porém devido ao resultado estético satisfatório, com posicionamento do defeito resultante no sulco nasogeniano, a boa adaptação da pele no defeito e a ausência de complicações, ele surge como nova opção para reconstrução desta subunidade nasal.
Outra opção bastante mencionada nos trabalhos revisado foi o enxerto de pele total. Devido a asa nasal ser uma área côncava, o enxerto é uma boa opção, principalmente para casos de câncer de pele com subtipos mais agressivos ou tumores não bem delimitados no exame macroscópico, onde existe a uma maior probabilidade da necessidade de ampliação de margem ou recidiva.

Ponta Nasal
Na ponta nasal, a reconstrução mais utilizada nos trabalhos revisados foi o retalho miocutâneo bilobado. O retalho bilobado é frequentemente utilizado para reconstruções nasais de dorso e terço ínfero lateral do nariz 10. No caso em que foi utilizado este retalho, o resultado foi bastante satisfatório e não houveram complicações. Sendo esta uma opção bastante estabelecida para reconstrução de defeito da ponta <1,5 cm e que distam <0,5cm da borda da asa nasal. Quando a lesão não cumpre os critérios de tamanho e distância da borda da asa nasal, recomenda-se escolher outra forma de reconstrução.
A outra opção utilizada no segundo caso de asa nasal foi o retalho de rintala, um retalho de avanço dorso nasal. No caso realizado não realizamos os triângulos de compensação de Burow. O bom tecido de cobertura, a cor semelhante e o respeito às linhas estéticas do dorso nasal fazem desse retalho uma boa alternativa para reconstrução de defeitos de ponta nasal menores de 2,0 cm de diâmetro. 11
O retalho axial musculocutâneo do dorso nasal tem vantagens distintas, e sempre deve ser lembrado como alternativa para defeito de defeitos de até 2,0 cm na ponta nasal. É de execução segura e rápida, feita em um só tempo, e resulta em cicatrizes leves e com boa qualidade estética.11 Além disso é uma opção especialmente quando o retalho bilobado não pode ser realizado.

Conclusão

Conclui-se que para uma boa reconstrução nasal é necessário a avaliação cuidadosa do defeito e do estado tecidual da região pelo cirurgião. Neste trabalho, exemplificamos como a aplicabilidade de técnicas comuns de correção de defeitos nasais em conjunto com o conhecimento e avaliação adequada da área de reconstrução levam a resultados estéticos e funcionais adequados. Em suma, entendemos que a análise cuidadosa de cada subunidade estética e da técnica que será aplicada define o grau de complexidade e do sucesso estético de uma reconstrução nasal.

Referências

[1] Losco L, Bolletta A, Pierazzi DM, Spadoni D, Cuomo R, Marcasciano M, Cavalieri E, Roxo AC, Ciamarra P, Cantisani C, Cigna E. Reconstruction of the Nose: Management of Nasal Cutaneous Defects According to Aesthetic Subunit and Defect Size. A Review. Medicina (Kaunas). 2020 Nov 25;56(12):639. doi: 10.3390/medicina56120639. PMID: 33255524; PMCID: PMC7760386.
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Palavras Chave

carcinoma basocelular; RECONTRUÇÃO NASAL; Subunidades estéticas do nariz.

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