Dados do Trabalho

Título

CANCER DE MAMA E OS DESAFIOS NAS RECONSTRUÇOES DE TORAX UM RELATO DE CASO

Resumo

RESUMO
O câncer de mama (CA de mama) é uma doença caracterizada pela proliferação desordenada de células com manifestações clínicas heterogêneas, tornando o diagnóstico precoce fundamental para evitar a progressão da doença e implemento de tratamento eficaz de acordo com o estadiamento. Tendo em vista o caso, o carcinoma ductal invasivo é um dos subtipos mais comuns com uma evolução agressiva, requerendo intervenção cirúrgica com ressecção do tumor com margens e terapias neo/adjuvantes associadas. Os retalhos fasciocutâneos de avanço e rotação associados apresentam-se como uma alternativa extremamente satisfatória. São capazes de cobrir defeitos extensos e auxiliar na melhoria de qualidade de vida e prognóstico desses pacientes, preservando tecido saudável e auxiliando na simetria e integridade da mama no período pós-operatório.

Introdução

O câncer de mama (CA de mama) é uma doença caracterizada por uma proliferação desordenada de células anormais levando ao desenvolvimento dos tumores.1 Estadia-se no formato TNM indicando, respectivamente, tumor primário, linfonodos regionais e metástases à distância.2 Cada uma dessas divisões possui subdivisões com classificação mais específicas.
Deve-se suspeitar de CA de mama quando há, principalmente, a presença de um nódulo palpável na mama, no entanto, existem outros sinais de alerta como: retrações de pele e de mamilo, pele com aspecto de casca de laranja e/ou vermelhidão, saída de secreção aquosa ou sanguinolenta pelo mamilo.3 Além disso, é necessário destacar alguns fatores de risco que podem estar presentes e auxiliar no diagnóstico, dentre eles, história familiar e pessoal, hábitos de vida, idade avançada e influências ambientais.3,2
Nesse sentido, é fundamental a realização do rastreio em mulheres de 50 a 69 anos por meio da mamografia bienalmente.3 Aproximadamente 5% dos casos apresentam-se em mulheres com alto risco de desenvolvimento da neoplasia, estando relacionados a mutações genéticas dos genes BRCA 1 e 2, TP53, PALB2, PTEN, entre outros.3
O tratamento compreende uma atuação multidisciplinar, baseado em estadiamentos específicos sendo iminentemente cirúrgico.4,5 Visando o controle locorregional e sistêmico do câncer, visando proporcionar uma melhora na qualidade de vida às pacientes e diminuir a morbimortalidade.5
Do ponto de vista cirúrgico, inúmeras táticas de tratamento são possíveis de acordo com o grau do câncer.5 Compreendendo desde cirurgias conservadoras como tumorectomias, setorectomias/segmentectomias e quadrantectomia até cirurgias mais extensas como as mastectomias.3-5 Quanto maior área a ser ressecada maior se torna o desafio do cirurgião plástico reparador tendo como objetivo reestabelecer tanto funcional como esteticamente o contorno torácico.5
Em suma, o CA de mama representa a principal causa de morte por câncer em mulheres no Brasil e, por conseguinte, é necessário detectá-lo precocemente para o melhor planejamento terapêutico visando a diminuição da repressão física e psicossocial da doença.1

Objetivo

Esse artigo tem por objetivo relatar um caso de uma paciente abordada pelo serviço de cirurgia plástica do HUB, quanto a técnica utilizada, seguimento pós-operatório e resultados finais.

Método

As informações contidas neste trabalho foram obtidas por meio de revisão de prontuário, entrevista com a paciente, registro fotográfico dos métodos terapêuticos aos quais o paciente foi submetido, e revisão de literatura.

Resultado

Paciente EDAC, 64 anos, G11 P9 A2, natural e residente de Brasília – Distrito Federal, previamente hígida, negava tabagismo e terapias hormonais, deu entrada no serviço de mastologia do Hospital Universitário de Brasília com volumosa lesão expansiva em mama esquerda de crescimento rápido e progressivo. (Figura 1,2)
Após o exame físico inicial prosseguiu-se para realização do o estadiamento clínico laboratorial TNM da paciente. Foi realizada tomografia computadorizada de tórax que revelou uma massa com atenuação e realce heterogêneo, lobulada, na mama esquerda com sinais de invasão de pele. O tumor foi estadiado como T4b, com 14x10cm, com extensão para à parede torácica, edema e pele em casca de laranja associada. Apresentava ainda destruição total do complexo aréolo-papilar com ulceração e necrose da região. O estadiamento linfonodal foi N1 com metástase para linfonodos axilares homolaterais móveis em nível I e II com cerca de 1x1cm. Não foi evidenciado nenhum sinal ou indício de metástase a distância. (Figura 3)
O rastreio hormonal foi triplo negativo com o tumor não apresentando receptores para estrogênio ou progesterona e não sendo produtor da proteína HER2, dificultando o tratamento quimioterápico e hormonal associado. No anatomopatológico realizado no Hospital Regional da Asa Norte foi evidenciado carcinoma ductal invasor pouco diferenciado, favorecendo o diagnóstico de carcinoma ductal de mama.
Visto extensão da lesão iniciou-se tratamento de urgência com quimioterapia neoadjuvante com quatro ciclos de Carboplatina associado com Paclitaxel e dois ciclos de Adriamicina com Ciclofosfamida. Em decorrência da gravidade do quadro, baixa adesão ao tratamento e seguimento incorreto, apresentou resposta insatisfatória à quimioterapia favorecendo o tratamento cirúrgico como opção de tratamento imediato.
No intraoperatório, foi realizada pela equipe da mastologia, uma mastectomia paliativa radical, e para reconstrução imediata optou-se pela realização de retalho fasciocutâneo de rotação de caudal para cranial, ao acaso, baseado na artéria torácica lateral e suas perfurantes.
Em associação foi realizado retalho de avanço cutâneo ao acaso da região axilar para reconstrução da parede torácica lateral alta. Não foi necessário sustentação e amparo muscular da região torácica visto que a cirurgia realizada de forma paliativa não adentrou ao tórax ou partiu para ressecção osteomuscular extensa.
A paciente permaneceu internada até o 5° PO recebendo alta conjunta com a equipe da mastologia sem intercorrências. Manteve-se em acompanhamento irregular tanto com a equipe da oncomastologia quanto com a cirurgia plástica. Retornou apenas com 45 dias de pós operatório com nossa equipe com retalho em bom aspecto, sem sinais de sofrimento vascular e necrose. (Figura 4-5)

Discussão

O carcinoma ductal invasivo (CDI) é o subtipo histopatológico mais comum de câncer de mama, com alta agressividade.¹ O tratamento cirúrgico para essa patologia frequentemente envolve a ressecção do tumor com margens adequadas, visando à remoção das células cancerígenas e minimizando a probabilidade de recorrência local.² A reconstrução da área operada após a ressecção do CDI, é um aspecto importante para otimizar os resultados funcionais e estéticos destas pacientes. 1,2
Os tumores triplos negativos são especial desafio para às equipes de mastologia e oncologia visto a restrição de tratamentos neo/adjuvantes.12 São responsáveis por cerca de 10-15% dos canceres de mama.12 É considerado um tumor agressivo de crescimento rápido e maior probabilidade de disseminação metastática, possuindo prognostico pior quando comparados aos tumores hormônio responsivos.5,8 A taxa de sobrevida em cinco anos para doença localizada é de 90%, quando disseminação para estruturas adjacentes ou linfonodos é 65% e de apenas 11% quando considerado disseminação para órgãos a distancia como pulmão, fígado ou ossos.5
A ressecção cirúrgica associada à reconstrução imediata é máxima no tratamento, tendo em alguns casos, como o descrito, apenas intuito paliativo para melhoria de qualidade de vida.1,2 Em nossa paciente, a técnica de ressecção ampla e fechamento com retalho fasciocutâneos em avanço/rotação da região toracoabdominal foi utilizada e mostrou-se como uma abordagem segura e promissora para melhorar os resultados e a qualidade de vida das pacientes.6
Os retalhos cutâneos e fasciocutâneos demonstram-se como boa opção para cobertura de defeitos torácicos superficiais.8 Como visto em nosso caso, onde não houve necessidade de amparo muscular, já que, a cirurgia em caráter paliativo não necessitou ressecção costal ou adentrou à cavidade torácica.8 Eles foram capazes de redirecionar a tensão com o intuito de evitar maiores distorções, com baixa morbidade relativa em áreas doadoras.6,9
A ressecção oncológica tem como vantagem a remoção de todo o tecido neoplásico, levando a minimização de recorrência local.7,9 No entanto, há uma extensa perda cutânea na região torácica que não pode ser reparada apenas com o fechamento primário.8 A utilização de retalhos locorregionais da região toracoabdominal para fechamento da área cirúrgica garante uma cobertura e reconstrução eficaz.7 Resultando em melhores resultados estéticos e funcionais, além de reduzir complicações pós-operatórias, permitindo uma recuperação mais rápida e menos dolorosa para as pacientes.6 A vascularização do retalho é mantida para assegurar sua viabilidade pós-implantação.4-7
Para garantir a adequação da reconstrução com essas técnicas, é primordial que haja uma avaliação cuidadosa da extensão do tumor, da qualidade dos tecidos circundantes, do caráter paliativo ou curativo, assim como das características anatômicas da paciente.10

Conclusão

Nas cirurgias de ressecção torácica ampla por neoplasias de mama e o fechamento com retalhos locorregionais da região toracoabdominal representa uma abordagem efetiva e segura no manejo dessas patologias, garantindo a remoção completa do tumor, bem como uma reconstrução torácica funcional e esteticamente satisfatória. A personalização do tratamento, considerando individualmente os aspectos de cada paciente, e uma boa técnica operatória são essenciais para a obtenção de melhores resultados clínicos, assim como de uma boa recuperação e bem-estar da paciente a longo prazo.

Referências

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Palavras Chave

Neoplasias de mama; RECONSTRUÇÃO TORÁCICA; Oncologia

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