Dados do Trabalho

Título

O USO DO PLANEJAMENTO CIRURGICO VIRTUAL NA RECONSTRUÇAO DE CABEÇA E PESCOÇO

Resumo

INTRODUÇÃO: Os defeitos complexos em cirurgia de cabeça e pescoço são um grande desafio para o cirurgia plástico, tendo os retalhos ósseos microcirúrgicos como grandes aliados na reconstrução maxilofacial. A tecnologia do planejamento cirúrgico virtual auxilia nessas reconstruções. OBJETIVO: Relatar a importância do planejamento cirúrgico virtual na cirurgia reparadora. MÉTODO: Estudo retrospectivo de série de casos que utilizaram o planejamento virtual para complementação na reconstrução de cabeça e pescoço em oncologia. RESULTADOS: As cirurgias para reconstrução de defeitos complexos na face são realizadas com retalhos livres autólogos microvascularizados, ambos guiados pelo planejamento cirúrgico virtual 3D e impressão de guias de corte. DISCUSSÃO: O planejamento cirúrgico virtual consegue auxiliar através de sequências de simulação tridimensionais em uma maior precisão na reconstrução e menor tempo cirúrgico, porém com maior custo financeiro. CONCLUSÃO: O planejamento cirúrgico virtual pode ser um grande aliado do cirurgião plástico.

Introdução

As reconstruções em cabeça e pescoço representam grande desafio aos cirurgiões plásticos, devido à complexidade funcional e tridimensional frente à eventual deficiência de pele, mucosa, osso e músculos da face 1.
Com os avanços nas transferências de tecido, particularmente nos transplantes microcirúrgicos, aumentaram consideravelmente as opções reconstrutivas 2, sendo a transferência de osso vascularizado por técnica microcirúrgica o padrão-ouro para a reconstrução mandibular e maxilar 2,3.
O retalho livre de fíbula foi inicialmente descrito por Taylor, em 1975 3, sendo o “cavalo de batalha” para a reconstrução óssea facial 4.
Recentemente, o desenvolvimento do planejamento cirúrgico virtual (PCV) avançou ainda mais na oncologia em cabeça e pescoço e na sua reconstrução. O PCV oferece inúmeras aplicações, auxiliando na reconstrução de todo o esqueleto maxilofacial, tanto para cirurgias oncológicas e não oncológicas 4.
Essa tecnologia gera imagens tridimensionais que são manipuladas com software de computador avançado, melhorando a exatidão e a precisão da cirurgia ablativa e reconstrutiva 4.

Objetivo

O objetivo deste trabalho é relatar a importância do planejamento cirúrgico virtual na cirurgia reparadora em cabeça e pescoço no serviço do Hospital de Amor Barretos

Método

Estudo retrospectivo de série de casos que utilizaram planejamento virtual ( Software Dolphin Imaging 11) para auxiliar na reconstrução em defeitos oncológicos de maxila e mandíbula no Hospital de Amor Barretos.

Resultado

As cirurgias de remoção de tumores de grandes proporções na face envolvendo partes moles e ósseas, maxila, zigoma, cavidade nasal, órbita, etmoide, mandíbula são reconstruídas no mesmo tempo cirúrgico com retalhos livres autólogos microvascularizados, ambos guiados pelo planejamento cirúrgico virtual 3D e impressão de guias de corte utilizadas na fase de ressecabilidade e reconstrução no Hospital de Amor Barretos (HA). Esse planejamento teve início semanas antes com a equipe multiprofissional através de reuniões virtuais (entre a equipe do HA e VS LAB), e desenvolvido especialmente para cada caso, permitindo devolver estruturas perdidas com o tumor e possibilitando melhorar a qualidade de reconstrução, além de otimizar o tempo cirúrgico e resultados funcional e estético. (Figura 1,2,3 e 4)
O tempo cirúrgico foi otimizado e diminuindo em média 180 minutos do total de horas nas fases de ablação tumoral e reconstrução com auxilio das guias de corte impressas com impressoras 3D. O tempo de colocação de implantes osteointegrados permaneceu o mesmo, porém com maior precisão no desfecho ortognático (figura 5).
O valor gasto para o planejamento virtual variou entre 7 e 14 mil reais ( valor não financiado pelo SUS e custeado com recursos próprios pelo HA após reunião da equipe assistente e diretoria executiva justificando a necessidade de aquisição do produto customizado em benefício do paciente).

Discussão

O Planejamento cirúrgico virtual começa com uma teleconferência multidisciplinar com um engenheiro biomédico de uma empresa de modelagem (VS LAB), um cirurgião plástico e microcirurgião reconstrutivo, um cirurgião da cabeça e pescoço e um cirurgião dentista buco-maxilo-facial (visando uso de implantes osteointegrados, prótese dentária e ortodontia) 1–2 semanas antes da cirurgia. Os pacientes realizam uma tomografia computadorizada de alta resolução (cortes <1mm) das extremidades inferiores (angiograma tomográfico) e do esqueleto facial para produção de representações em 3D.
Essas imagens devem ser concluídas próximo ao momento da cirurgia, especialmente se o tumor estiver crescendo rapidamente, para evitar distúrbios significativos entre o plano pré-operatório e os achados intraoperatórios 4.
Conhecimento avançado de qual porção da fíbula será utilizado na reconstrução final é fundamental, pois o formato do osso varia significativamente de proximal para distal. Se ignorado, isso pode estar associado à má adaptação do gabarito de corte à fíbula, levando à angulação incorreta das osteotomias ou dos implantes dentários 4.
Para a implementação de implantes dentários em paciente oncológico existem duas preocupações que precisam ser consideradas e superadas para que isso se torne realidade. Estes incluem a necessidade de recobrir com tecidos moles da cavidade oral após a remoção do tumor e a capacidade de suportar a radiação adjuvante se necessária5.
Após realizar o planejamento cirúrgico virtual é realizado a impressão das guias de corte com impressora 3D 6.


O uso da tecnologia para planejar o pré operatório da ressecção e reconstrução permite corrigir ou compensar aspectos anatômicos não avaliados, o que resulta em uma maior precisão reconstrutiva e eficiência, tendo menor tempo gasto na sala de cirurgia 4.

Apesar dessas grandes vantagens o uso regular do planejamento virtual pode contribuir para a perda de familiaridade com as técnicas tradicionais, o que pode tornar-se problemático se uma circunstância exigir que o cirurgião realize a reconstrução manualmente. Além de ter um custo elevado 4.

Conclusão

O planejamento cirúrgico virtual permite osteotomias fibulares individualizado e personalizadas. Fornecendo guias de corte para ressecção oncológica, melhorando a precisão dos cortes ósseos, além de possibilitar a diminuição do tempo cirúrgico, sendo um grande aliado para o cirurgião plástico.

A minuciosa discussão do caso entre os cirurgiões participantes envolvidos e a utilização de um protocolo bem estabelecido de diagnóstico e planejamento são fundamentais para se alcançar a excelência no resultado final.

Este modelo de planejamento cirúrgico mostrou-se relevante na nossa prática inicial com o método e certamente será aplicado em outros sítios anatômicos que necessitem ser reparados com nossa valiosa ciência e arte: Cirurgia Plástica.

Referências

1- Nepomuceno AC, Chagas JFS, Pascoal MBN, et al. Reconstrução microcirúrgica em cabeça e pescoço: análise retrospectiva de 30 retalhos livres. Rev. Bras. Cir. Plást. 2016;31(4):481-490.
2- Casavechia PHG, Groth AK, Duarte AB, et al. Reconstrução microcirúrgica do terço médio da face. Rev. Bras. Cir. Plást. 2018;33(1): 70-73.
3- Lima MFMB, Maricevich JPR, Sá JZ, et al. Reconstrução de mandíbula com retalho livre de fíbula: serie de casos. Rev. Bras. Cir. Plást. 2020;35(1):23-27.
4- Myers PL, Nelson JA, Rosen EB, et al. Virtual Surgical Planning for Oncologic Mandibular and Maxillary Reconstruction. Plast Reconstr Surg Glob Open 2021;9:e3672.
5- Anolik RA, Nelson JA, Rosen EB, et al. Immediate Dental Implant Placement in the Oncologic Setting: A Conceptual Framework.Plast Reconstr Surg Glob Open 2021;9:e3671.
6- Su YX, Thieringer FM, Fernandes R, et al. Editorial: Virtual surgical planning and 3d printing in head and neck tumor resection and reconstruction. Frontiers in Oncology and Frontiers in Surgery 2022; 6-9.

Palavras Chave

Planejamento Cirúrgico Virtual; cirurgia plástica; reconstrução

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