Dados do Trabalho

Título

ISOTRETINOINA NA RINOPLASTIA: BOA INDICAÇAO ? UMA REVISAO DE LITERATURA

Resumo

Introdução: A rinoplastia esta entre as cirurgias estéticas mais realizadas no mundo e a espessura da pele é um dos fatores que mais influenciam seu resultado estético. Apesar das complicações já bem documentadas, a isotretinoína vem sendo utilizada com o objetivo de adelgaçar a derme na tentativa de melhorar o resultado cirúrgico. Objetivo: Avaliar os riscos e benefícios do uso da isotretinoína no perioperatorio de rinoplastia através de uma revisão da literatura. Métodos: Revisão da literatura sobre o tema seguindo a estratégia PRISMA-ScR e utilizando as palavras-chave “Rhinoplasty and Isotretinoin” para posteriormente aplicar os critérios de inclusão que permitiram filtrar os artigos encontrados. Resultados: De um total de 20 artigos, 6 foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão. Os artigos variaram de 2016 a 2024 e avaliaram 497 pacientes no total, entre eles homens e mulheres com idades variando de 16 a 60 anos. Todos os pacientes realizaram seguimento de pelo menos 4 meses. Cada artigo usou um critério diferente para avaliação dos resultados. Discussão: Quatro dos artigos relacionados mostram um beneficio no uso da isotretinoína para a redução da espessura da pele e melhora do resultado estético da cirurgia. Dois dos artigos não evidenciam diferença entre os grupos que fizeram uso da medicação e grupo controle, o que portanto não indicaria seu uso, devido a vasta lista de efeitos colaterais que possui. Conclusão: O uso ou não da isotretinoína na rinoplastia deve ser baseado na avaliação individual de cada paciente, já que ainda não há um consenso na literatura sobre o tema.

Introdução

O crescimento, em volume e desenvolvimento de novas técnicas, das cirurgias estéticas é expressivo e representa 41.3% nos últimos 4 anos, segundo a ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery). Entre as cirurgias mais realizadas está a rinoplastia, muito comum em adultos jovens. ¹
A espessura da pele é um dos fatores pré-operatórios que mais influenciam no resultado estético da rinoplastia, se tornando um grande desafio para o cirurgião, uma vez que a pele nasal mais espessa reduz a definição da estrutura cartilaginosa subjacente².
A isotretinoína, comercialmente conhecida como Roacutan®, é habitualmente usada para tratamento da acne cística, porém seu uso vem crescendo atualmente, tanto para outras patologias quanto para fins estéticos. ³ Dentre as finalidades estéticas destaca-se o adelgaçamento da derme e a redução da oleosidade da pele.
As complicações relacionadas ao uso de isotretinoína já são bem documentas e abrangem quase todos os sistemas do corpo. ³ Pelo risco de formação de cicatriz hipertrófica e quelóide, na década de 1980 recomendava-se que as cirurgias fossem adiadas de 6 a 24 meses após o término da medicação. No entanto, vários estudos recentes não demonstraram associação de isotretinoína com alterações na cicatrização. 4,5,6,7

Objetivo

Revisão de literatura sobre a temática, visando encontrar os riscos e benefícios do uso da isotretinoína no perioperatório de rinoplastia, avaliando sua indicação nesses casos.

Método

Revisão sistemática da literatura sobre o tema seguindo a estratégia de PRISMA-ScR (Systematic reviews and meta-analyses Extension for Scoping Reviews).
A pesquisa foi realizada na base de dados da Scielo, Pubmed, Lilacs, Elsevier e Cochrane, com as seguintes palavras-chave: rinoplastia e isotretinoína.
Os critérios de inclusão dos estudos foram:
- Tipo de estudos: ensaios clínicos, estudos de coorte, casos e controles.
- Características dos pacientes: pacientes com 16 anos ou mais; homens e mulheres; submetidos ou não a rinoplastia
- Tipos de intervenção: ingestão ou uso tópico de isotretinoína no perioperatório
- Tipos de medidas de resultados: avaliação do paciente (com questionários validados), avaliação do cirurgião e de dermatologistas, incidência de complicações, uso de ultrassom para avaliar espessura de epiderme, derme e subcutâneo.
Os critérios de exclusão foram:
- Estudos que não avaliam o uso da isotretinoína por um período de tempo e seus efeitos sobre a pele nasal
Foram coletados um total de 20 artigos sobre o tema publicados entre 1984 e 2024, dos quais a maioria correspondia a base de dados do Pubmed (19 artigos). Não houve duplicidade. Pelos critérios de inclusão foram eliminados 3 artigos, restando 16 artigos. Destes, eliminamos 10 artigos, que não se encaixaram nos critérios de exclusão, restando 6 artigos para nossa revisão. (Figura 1)
Os idiomas dos estudos coletados foram inglês e espanhol.

Resultado

Dos 6 artigos finalmente selecionados, 3 deles eram caso-controle, 2 eram ensaios clínicos e 1 estudo de coorte prospectivo. Os artigos variaram dos anos de 2016 a 2024.
No total foram avaliados 497 pacientes, entre homens e mulheres, com idades variando de 16 a 60 anos. Todos os pacientes foram avaliados num período de 4 a 12 meses.
Quanto as forma de administração de isotretinoína tivemos a oral e a tópica. A oral foi administrada com doses variando de 0,25mg/kg/dia até 1,0mg/kg/dia num período de 1 mês até 6 meses de duração. A tópica foi utilizada em forma de gel em uma concentração de 0,05% e foi iniciada 1 mês após a rinoplastia até o 6º mês pós-operatório.
Quanto as características geográficas dos estudos, encontramos 3 artigos do Irã, 1 artigo do Brasil, 1 artigo da Turquia e 1 artigo da Colômbia.
Em relação as avaliações dos resultados os autores utilizaram estratégias diferentes. Yahyavi et al 5 utilizaram avaliação de um cirurgião e um dermatologista com as escalas Likert (1 a 10 – para aparência nasal) e uma escala arbitrária (1 a 5 – para grau de oleosidade). Cobo et al 8 realizaram registro fotográfico em 6 meses e 1 ano após a cirurgia para avalição. Yigit et al 9 mediram espessura e elasticidade da pele após o uso de isotretinoína utilizando ultrassom e elastografia. Silveira et al108 mediram espessura da pele com ulttrassom de paciente que fizeram uso de isotretinoína ou não (grupo controle) após rinoplastia. Sazgar et al 9 utilizaram a avaliação de um otorrinolaringologista que não participou das cirurgias e foi blindado do estudo e avaliação dos pacientes em uma escala de cinco notas (excelente, bom , razoável, sem alteração e ruim). Rastiboroujeni et al 12 também usaram um otorrinolaringologista blindado do estudo com o mesmo critério de avaliação do estudo anterior, além de um dermatologista que avaliou a pele dos pacientes em outra escala (dermatite seborreica, acne moderada, acne leve, quase limpa e pele normal).

Discussão

A isotretinoína é um retinóide derivado da vitamina A habitualmente utilizado no tratamento da acne grave. Seu uso em caráter estético complementar em rinoplastias tem sido questionado devido ao seu efeito sobre a cicatrização da pele além de todas as complicações já conhecidas atreladas ao uso da medicação, envolvendo desde um ressecamento de pele até complicações mais graves como mal formação fetal e ideação suicida. 5 Ainda assim, alguns estudos apóiam7,8,9,10 o uso do retinóide devido aos benefícios associados, principalmente na redução da espessura da pele e conseqüente melhora na definição da ponta nasal. 8
Yahyavi et al realizaram um estudo com 303 pacientes divididos entre grupo controle e experimental. Os pacientes do grupo experimental fizeram uso de 20mg de isotretinoína por dia por 2 semanas antes e 2 meses após a cirurgia. Todos os pacientes foram operados pelo menos cirurgião e avaliados por ele e um dermatologista no 1º, 3º, 6º e 12º mês após a cirurgia. Os resultados evidenciaram uma melhora da acne e maior satisfação no grupo experimental em comparação ao grupo controle. Nenhum dos pacientes apresentou deformidades cartilaginosas ou alterações no processo de cicatrização. O autor acredita nos efeitos positivos da droga na redução de oleosidade e afinamento da pele e consequentemente no resultado da cirurgia. 7 O estudo de Mahadevappa et al, também mostra que o uso de isotretinoína concomitante a intervenções cirúrgicas e cosméticas é seguro e que as recomendações de cessar o uso da medicação antes do procedimento deveriam ser revistas. 12
Cobo et al realizaram um estudo restrospectivo com 17 pacientes submetidos a rinoplastia pela autora e que receberam isotretinoína para melhorar definição de ponta e inflamação pós-operatória. Os autores notaram que todos os pacientes apresentaram na aparência e textura da pele, além de melhora da definição da ponta. Os efeitos colaterais documentados foram: ressecamento de pele, olhos, lábios e mucosa intranasal. Nenhum paciente apresentou cicatriz anormal. 6
O estudo de Silveira et al também apresenta resultados semelhantes, porém utilizaram um método diferente para realizar as avaliações dos pacientes. Os pesquisadores realizaram um estudo caso-controle, cego, randomizado com 40 pacientes. O grupo intervenção fez uso de isotretinoína e o controle não. Ambos os grupos foram submetidos a rinoplastia e a ultrassonografia antes do procedimento e 6 meses após. Os resultados mostram uma diminuição significativa de derme e epiderme no grupo intenveção, além de maior satisfação do paciente com o resultado, quando comparados ao grupo controle. 8
Um estudo realizado na Turquia por Yigit et al, também utilizou a ultrassonografia, mas nesse caso associada a elastografia e sem a realização de rinoplastia. Todos os 40 pacientes fizeram uso de isotretinoína e foram avaliados antes do tratamento, com 2 meses e 4 meses. O estudo demonstra uma diminuição significativa de derme e tecido subcutâneo quando se compara pré e pós tratamento e também ao se comparar o 2º com o 4º mês de tratamemento. 9
Além dos benefícios supracitados nesses 4 estudos, outros pesquisadores como Mahadeveppa et al, vem realizando pesquisas que comprovam a segurança do uso de isotretinoína concomitante ou recente a procedimentos cirúrgicos e dermatológicos como lasers e peelings e que inclusive recomendam, que as atuais recomendações de evitar os procedimentos em pacientes que fizeram uso da medicação devem ser revistos. 6
Em contrapartida, o estudo duplo-cego de Sazgar et al realizado com 48 pacientes num seguimento de 12 meses de grupos controle e experimental, mostrou que houve uma melhora entre o grupo que fez uso da isotretinoína e o grupo controle apenas nos 6 primeiros meses. Ao refazer a avaliação, tanto do cirurgião quanto dos pacientes, após 12 meses, não se notou diferença estatística significativa entre os grupos. 11
O estudo de Rastiboroujeni et al, realizado no Irã, utilizou isotretinoína gel tópica no grupo experimental e um placebo similar no grupo controle. Ambos foram avaliados por 6 meses e a conclusão foi de que não houve diferença no resultado final dos grupos após o período.12
Esses dois últimos estudos mostram que não houve diferença no uso da isotretinoína, principalmente a longo prazo. O que nos faz repensar seu uso já que sabemos que se trata de um medicamento que causa diversos efeitos adversos como hipervitaminose A, efeitos teratogênicos, alterações oftalmológicas, gastrointestinais e neuromusculares. 13 Além desses, Allen et al publicaram um estudo retrospectivo com o relato de 3 casos clínicos que apresentaram deformidades de ponta nasal após o uso da medicação no pós-operatório.3

Conclusão

A decisão da indicação da isotretinoína e/ou sua suspensão antes da cirurgia deve ser baseada em uma avaliação individual do risco e benefício para cada paciente. Resultados discrepantes foram encontrados em literatura e consequentemente, orientações divergentes quanto ao uso.
A relação entre a isotretinoína e a rinoplastia continua sendo objeto de debate na literatura médica. Ainda não há embasamento científico suficiente para afirmar que sua indicação em caráter estético em rinoplastia apresenta mais benefícios que malefícios. São necessários mais estudos para determinar o impacto exato do medicamento nos resultados cirúrgicos e estabelecer diretrizes claras para seu uso em pacientes que fazem cirurgia estética de forma mais segura.

Referências

1. Dados do ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery ) de 2022
2. Guyuron B, Lee M. An Effective Algorithm for Management of Noses with Thick Skin. Aesthetic Plast Surg. 2017 Apr;41(2):381-387.
3. Allen BC, Rhee JS. Complications associated with isotretinoin use after rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 2005 Mar-Apr;29(2):102-6.
4. Hatami P et al. Isotretinoin and timing of procedural interventions: Clinical implications and practical points. J Cosmet Dermatol. 2023 Aug;22(8):2146-2149.
5. Afzalzadeh MR, Alizadeh A. Oral Isotretinoin Treatment in Rhinoplasty: A Review. World J Plast Surg. 2023;12(3):11-17.
6. Mahadevappa OH et al. Surgical Outcome in Patients Taking Concomitant or Recent Intake of Oral Isotretinoin: A Multicentric Study-ISO-AIMS Study. J Cutan Aesthet Surg. 2016 Apr-Jun;9(2):106-14.
7. 5. Yahyavi S et al. Analysis of the Effects of Isotretinoin on Rhinoplasty Patients. Aesthet Surg J. 2020 Nov 19;40(12):NP657-NP665.
8. Cobo R, Vitery L. Isotretinoin Use in Thick-Skinned Rhinoplasty Patients. Facial Plast Surg. 2016 Dec;32(6):656-661.
9. Yigit E, et al. The Impact of Isotretinoin Therapy on the Nasal Skin Thickness and Elasticity: An Ultrasonography and Elastography Based Assessment in Relation to Dose and Duration of Therapy. Aesthetic Plast Surg. 2022 Aug;46(4):1760-1770.
10. Silveira CSC et al. Analysis of the use of isotretinoin as an adjuvant in rhinoplasty. Int J Dermatol. 2024 Feb;63(2):224-231.
11. Sazgar AA et al. Oral Isotretinoin in the Treatment of Postoperative Edema in Thick-Skinned Rhinoplasty: A Randomized Placebo-Controlled Clinical Trial. Aesthetic Plast Surg. 2019 Feb;43(1):189-195.
12. Rastiboroujeni H, Bakhshaee M, Afzalzadeh MR, Nahidi Y. Topical Tretinoin in the Management of Thick-skinned Rhinoplasty Patients. World J Plast Surg. 2024;13(1):50-56.
13. Ferro-Morales MA, Méndez E, Ardila MP, Aljure-Díaz MF. Uso de isotretinoina para manejo de la piel gruesa en rinoplastia. Revisión de alcance. Cir. plást. iberolatinoam. 2023 Jun [citado 2024 Jun 03] ; 49( 2 ): 167-172.

Palavras Chave

Rinoplastia isotretinoína

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