Dados do Trabalho

Título

USO DE RETALHOS COMBINADOS PARA RECONSTRUÇAO NASAL ACOMETIDO POR XANTOMA: UM RELATO DE CASO

Resumo

Os xantomas são lesões cutâneas caracterizadas pelo acúmulo de células espumosas ricas em colesterol, frequentemente associadas à hipercolesterolemia familiar (HF), um distúrbio autossômico dominante que resulta em absorção celular prejudicada de lipoproteína de baixa densidade (LDL).
O tratamento convencional dos xantomas foca no manejo da disfunção lipídica subjacente, com o uso de estatinas. No entanto, a intervenção cirúrgica pode ser necessária em casos onde as lesões são grandes, causam dor, limitam atividades diárias ou geram problemas estéticos significativos.
Neste trabalho, apresentamos o caso de uma paciente de 52 anos com um xantoma no dorso nasal, que causava deformidade e desconforto. A ressecção cirúrgica foi realizada utilizando retalhos cutâneos e ajustes do excesso de pele, sem a necessidade de procedimentos em estágios múltiplos, com o objetivo de preservar a anatomia nasal e as unidades estéticas.
Concluímos que a ressecção cirúrgica de xantomas, embora raramente usada, pode ser eficaz em casos de lesões grandes, oferecendo bons resultados quando realizada com técnicas adequadas que preservem a estética e a função das áreas afetadas. Este relato contribui para a escassa literatura sobre técnicas cirúrgicas para remoção de xantomas faciais, destacando a importância de um planejamento cuidadoso para preservação ao máximo da anatomia e das unidades estéticas afetadas pelo tumor.

Introdução

Os xantomas são lesões caracterizadas pelo acúmulo de grandes células espumosas ricas em colesterol, frequentemente encontradas na pele e nos tendões. Alguns cantinas podem se apresentar como múltiplos, sendo a maioria deles associada à hipercolesterolemia familiar (HF), um distúrbio autossômico dominante do gene do receptor de LDL, que resulta em uma absorção celular prejudicada de LDL. Pacientes com HF apresentam níveis elevados de colesterol LDL, frequentemente acima do percentil 75, levando à formação de xantomas quando o colesterol se deposita nos tecidos subcutâneos. O colesterol extracelular se cristaliza em fendas, desencadeando uma reação inflamatória com células gigantes, resultando em lesões fibrosas. Histopatologicamente, essas fendas carregadas de células espumosas são imunopositivas para CD68. Esse processo é semelhante à formação de placas ateroscleróticas, destacando-se a associação dessas lesões com a incidência de doenças cardiovasculares.

Superfícies extensoras como dedos, cotovelos, joelhos e nádegas são as àreas mais acometidas devido à tensão mecânica encontrada em tais articulações, sendo rara a incidência em outras topografias.
O tratamento objetiva inicialmente o manejo da disfunção lipídica com estatinas como terapia de primeira linha, visando a redução das complicações cardiovasculares além de diminuir o tamanho das massas.

O manejo de xantomas com tratamento cirúrgico é raramente mencionado na literatura, porém pode ser essencial para xantomas grandes que se apresentem sintomáticos ou limitantes às atividades diárias, além das indicações psicológicas e estéticas envolvidas. A ressecção total da massa, nesses casos, desempenha papel fundamental na tentativa de evitar a recorrência da lesão.

Apresentamos um caso de excisão cirúrgica de xantoma localizado no dorso nasal, utilizando retalhos e ajustes de pele para ressecar adequadamente o xantoma e manter o fechamento adequado, sem procedimentos em estágios múltiplos e tentando preservar ao máximo a anatomia do nariz.

Objetivo

Apresentamos um caso de excisão cirúrgica de xantoma localizado no dorso nasal, utilizando retalhos cutâneos e ajustes do excesso de pele para ressecar o tumor, mantendo um fechamento adequado e preservando ao máximo a anatomia do nariz e as unidades estéticas afetadas pelo tumor.

Método

Utilizou-se o prontuário médico do paciente, disponível no Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.
Revisões de literatura e discussões clínicas internas junto com a preceptoria do Serviço de Cirurgia Plástica também foram realizadas buscando elaborar a melhor estratégia para o respectivo caso.

Resultado

A.O.S, 52 anos, feminina, parda, sem comorbidades prévias, residente no estado do Rio de Janeiro, compareceu à consulta ambulatorial EM 16/01/2024 apresentando a queixa de tumoração extensa na região do dorso nasal, configurando deformidade na região e relato de ortopnéia associado. A mesma refere a presença da lesão há três anos, com evolução discreta de tamanho e sem qualquer tratamento. Anteriormente ao surgimento da lesão, a mesma foi submetida à abordagem cirúrgica de xantomas em membros inferiores (joelho direito e tornozelo esquerdo) no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Jamil Haddad. No exame físico foi observada a presença de lesão tumoral medindo cerca de 8 cm, com consistência endurecida, localizada no dorso nasal, sem invasão óssea aparente na tomografia, apresentando leve dor à palpação e envolta por uma fina camada de tecido epidérmico. A tomografia computadorizada de face realizada em 09/05/23 evidenciou uma massa com densidade de partes moles, contorno bem definido no subcutâneo, envolvendo a porção antero-superior do nariz, sobre os ossos próprios nasais, estendendo-se transversalmente por cerca de 6 cm, no plano sagital por até 2,7 cm e com espessura de até 1,5 cm, sem evidências de acometimento ósseo. Antes da intervenção cirúrgica, foram solicitados exames laboratoriais e cardiológicos, que não mostraram alterações, e a paciente foi liberada para a ressecção da massa de partes moles, sendo classificada como ASA I em risco cirúrgico.

No intraoperatório, após sedação intravenosa e anestésico local, foi realizada uma incisão transversal com duas incisões longitudinais bilateralmente. Ao avaliar o conteúdo de tecido mole no dorso nasal, constatou-se que era superficial, envolto por uma fina camada de tecido epidérmico, restrito ao subcutâneo e com preservação dos tecidos profundos. A tumoração ressecada apresentava cor amarelada, consistência fibroelástica, superfície de pele normal, sem necrose, localizada na camada subcutânea, sem invadir ossos ou cartilagem nasal. Tal conteúdo fora dissecado cuidadosamente com pinça romba, inicialmente latero-medial, separando a fina camada epidérmica da massa subjacente, mantendo as cartilagens intactas e respeitando todas as áreas anatômicas do nariz. A lesão foi excisada em peça única. Utilizou-se um retalho de dorso nasal com base superior, retalho de lateral nasal direita e esquerda com base lateral e superior para reparo da ferida. A pele redundante foi então extirpada para permitir um fechamento mais estético e funcional. A paciente permaneceu internada por três dias sob cuidados médicos até receber alta hospitalar mantendo continuidade ambulatorial. Apresentou boa evolução clínico-cirúrgica, com aproveitamento total dos retalhos até a data 13/06/2024, última avaliação presencial.

Discussão

Semelhante a outras cirurgias tumorais, a ressecção em bloco das massas desempenha um papel clinicamente importante na prevenção da recorrência local pós-operatória. O desafio cirúrgico é ainda maior em pacientes com grandes massas encontradas em tecidos moles. Devido ao tamanho dessas lesões e às deformidades causadas, a excisão pode resultar em grandes déficits cutâneos e múltiplas feridas, especialmente quando localizadas em regiões atípicas, como a face. Por essa razão, a utilização de retalhos cutâneos apropriados deve ser bem planejada, visando o reparo da lesão oferecendo mínima injúria anatômica e preservando a estética facial.
Diferentemente dos enxertos de pele, os retalhos oferecem uma excelente combinação de cor, textura e espessura da pele, permitindo uma cicatrização superior, com mínima injúria tecidual e oferecendo uma reconstrução mais harmoniosa.

Conclusão

Apesar de raramente indicada no tratamento dos xantomas, a ressecção cirúrgica reserva indicação quando tais lesões atingem dimensões vultuosas, causam dor significativa e prejuízo estético ou psicológico. Consequentemente observa-se considerável escassez de publicações em literatura sobre técnicas e procedimentos recomendados, em especial nas lesões faciais. Assim, o caso supracitado ilustra os desafios terapêuticos que podem surgir em pacientes acometidos em áreas nobres como a face pois, de acordo com as dimensões das tumorações a remoção pode resultar em déficits de pele e múltiplas feridas, tornando a intervenção cirúrgica um desafio. Demonstramos que a excisão completa em um único procedimento pode ser alcançada com o uso de retalhos cutâneos, respeitando a estrutura anatômica da face, reduzindo o trauma tecidual e favorecendo um reparo mais próximo do ideal estético.

Referências

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5. KIM, WJ; KO, HC; KIM, BS; KIM, MB. Successful treatment of xanthoma disseminatum with combined lipid-lowering agents. Annals of Dermatology, v. 24, n. 3, p. 380-382, ago. 2012.

Palavras Chave

retalhos cirúrgicos; RECONTRUÇÃO NASAL; xantoma

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