Dados do Trabalho

Título

VERSATILIDADE DO RETALHO DO MUSCULO RETO DO ABDOME: SERIE DE CASOS

Resumo

O retalho do músculo reto do abdome (RMRA) é amplamente utilizado na reconstrução de tórax e abdome. Este estudo revisa cinco casos de utilização do RMRA pediculado, realizados entre maio de 2021 e outubro de 2023 de um hospital universitário. Os casos envolveram diferentes pedículos e desenhos de retalho para diversas indicações, como cobertura pré-esternal, defeitos após amputação anorretal, reconstrução mamária e reparo de parede abdominal pós-ressecção de tumor.
Os resultados demonstraram eficácia em todos os casos, com pequenas complicações tratadas conservadoramente. A técnica mostrou-se versátil, com variações no desenho e composição do retalho, permitindo múltiplas aplicações. Complicações potenciais incluem necrose parcial e defeitos de parede abdominal, mitigáveis com o uso de tela não absorvível.
O RMRA pediculado se destaca pela anatomia constante e confiável, oferecendo diversas possibilidades de uso e cicatrizes esteticamente aceitáveis, sendo uma excelente opção para reconstruções em centros com recursos limitados para microcirurgias.

Introdução

O retalho do músculo reto do abdome (RMRA) é uma das principais ferramentas para reconstrução de tórax e abdome. Foi descrito pela primeira vez em por Holmstron em 1979, que baseava o retalho na artéria epigástrica inferior, e ganhou popularidade quando Hartrampf utilizou-o, baseado na artéria epigástrica superior, nas reconstruções de mama. Desde então a técnica foi submetida a modificações resultando em um amplo espectro de utilização.
Os autores reuniram experiências de empregos do RMRA pediculado, sendo discutidas as principais indicações, resultados e complicações.

Objetivo

O objetivo deste estudo é avaliar a versatilidade do retalho do músculo reto do abdome (RMRA) na reconstrução torácica e abdominal, abordando suas principais indicações, resultados e complicações, fundamentado na análise de cinco casos clínicos específicos.

Método

Revisão de prontuários de 5 casos de reconstrução com uso RMRA pediculado, entre maio de 2021 e outubro de 2023, de um hospital universitário.
Entre todos casos 1 foi pediculado na AES e com desenho vertical para cobertura pré-esternal, 2 casos pediculados em AEI e com desenho vertical para cobertura de defeito após amputação anorretal, 1 caso com desenho transversal bipediculado para reconstrução mamária e 1 caso com desenho transversal pediculado em AES para cobertura de defeito em parede abdominal após ressecção de tumor desmoide em parede abdominal (Figuras 1 e 2).
Em todos os citados a área doadora foi reforçada com tela de polipropileno e fechada primariamente.
A idade dos pacientes variou de 29 a 64 anos, com uma média de 46 anos. 3 eram do sexo feminino e 2 do sexo masculino.

Resultado

A cobertura cirúrgica utilizando o RMRA foi efetiva em todos 5 casos selecionados, sem perda do retalho, independente do modo de utilização. 2 tiveram pequenas áreas deiscências em região da periferia do retalho, com melhora ao tratamento conservador. 1 paciente submetida a reconstrução de parede abdominal com defeito grande teve necrose da periferia do retalho, correspondente à zona IV, resolvida após desbridamento e fechamento por planos (Figura 3). Os demais casos não apresentaram complicações. No acompanhamento, não se observou desenvolvimento de hérnia ou abaulamento em parede abdominal.

Discussão

O RMRA é um retalho de classificação III de Mathes e Nahai, nutrido pelas artérias epigástricas superior (AES) e inferior (AEI), ramos da artéria torácica interna e artéria ilíaca externa, respectivamente. Quando pediculado pode ter dois arcos de rotação: um arco superior, para cobertura de defeitos em tórax, abdome e dorso, e um arco inferior, indicado para defeitos em períneo, região inguinal e membros inferiores. O RMRA também pode ser utilizado como um retalho livre, sendo atualmente o padrão ouro para reconstrução de mama. Sua composição varia em muscular, musculocutâneo e perfurante.
A versatilidade do uso do RMRA é conseguinte às distintas possibilidades de combinação entre desenho da ilha de pele (vertical, transverso, oblíquo), composição e arcos de rotação.
O desenho para o RMRA mais comumente utilizado é o transversal (TRAM) devido ao benefício de a cicatriz ficar mais esteticamente aceitável, tendo em vista o seu posicionamento como em uma abdominoplastia, além de poder cobrir defeitos maiores de até 40 cm. O desenho vertical tem melhor indicação para defeitos longitudinais, em pacientes com ausência de flacidez de pele e com pouco acúmulo de tecido gorduroso, resultando numa cicatriz vertical mediana. Já o desenho oblíquo tem o benefício de poder levar consigo uma ilha de pele da região subcostal que, devido a sua menor espessura, pode adequar-se melhor ao leito receptor.
Dentre as principais complicações da utilização do RMRA estão a necrose parcial e os defeitos de parede abdominal. A necrose geralmente ocorre nas periferias e está mais associada à utilização do pedículo superior único e com a mobilização de retalhos volumosos. Nessa situação, preconiza-se a não utilização do segmento IV do retalho. No entanto, dependendo do tamanho do defeito, a zona IV é utilizada em primeiro momento e, caso evolua com necrose, realiza-se desbridamento local e nova aproximação dos tecidos. Uma das complicações referidas pelos autores ocorreu devido a manutenção da zona IV em uma cobertura de defeito extenso de parede abdominal após ressecção de tumor desmoide. A região evoluiu com necrose local e posteriormente foi debridada e fechada por planos, apresentando após excelente evolução (Figura 3). Os defeitos de parede abdominal, incluem hérnias e abaulamentos, que podem ser prevenidos com a aposição de tela não absorvível onlay, fixadas a estruturas ósseas (sínfise púbica, crista ilíaca anterossuperior e gradil costal).

Conclusão

Por apresentar uma anatomia constante e confiável e diversas possibilidades de emprego, além de uma cicatriz esteticamente mais aceitável no fechamento da área doadora, o RMRA pediculado pode ser uma excelente opção para reconstrução de tórax e abdome, principalmente, em centros sem recursos para microcirurgias.

Referências

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6. NELIGAN, Peter C.; GURTNER, Geoffrey (Ed.). Cirurgia Plástica: Princípios. Volume Um. Saunders, 2015.

Palavras Chave

Retalho Miocutâneo

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