Dados do Trabalho

Título

Uso do retalho groin-flap para reparação pós desenluvamento do 5° quirodactilo direito

Resumo

Introdução
Os desenluvamentos extensos de membros são lesões graves, ocorrendo geralmente após atropelamentos. Leva à remoção da pele e tecido subcutâneo da fáscia e dos músculos adjacentes, lesando os vasos que irrigam este segmento avulsionado. A participação precoce e simultânea do cirurgião plástico é fundamental, a fim de avaliar a viabilidade tecidual e orientar o tratamento. O retalho inguinal é uma opção reconstrutiva confiável e bem estabelecida para transferência pediculada ou de tecido livre no qual utiliza a artéria circunflexa ilíaca superficial como pedículo dominante.
Métodos
A grande motivação para realização do retalho groin-flap nesse caso foi a tentativa de preservar e estética e funções do dedo, evitando assim amputação.
Resultados
Descrição de caso de uma paciente vítima de acidente moto x carro com lesão de desenluvamento de 5° qdd. Foi submetida a reconstrução com retalho da artéria circunflexa ilíaca superficial (groin-flap)
Conclusão
A transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo é resolutiva na cobertura de regiões que sofreram perda de substância sem boas opções locais.

Introdução

Os desluvamentos extensos de membros são lesões graves, ocorrendo geralmente após atropelamentos. Leva à remoção da pele e tecido subcutâneo da fáscia e dos músculos adjacentes, lesando os vasos que irrigam este segmento avulsionado.
O portador deste tipo de lesão normalmente é um politraumatizado, com elevada incidência de lesões associadas, especialmente fraturas e lesões vasculares. A participação precoce e simultânea do cirurgião plástico é fundamental, a fim de avaliar a viabilidade tecidual e orientar o tratamento.
O retalho inguinal é uma opção reconstrutiva confiável e bem estabelecida para transferência pediculada ou de tecido livre no qual utiliza a artéria circunflexa ilíaca superficial como pedículo dominante (Figura 1). A preocupação com sua origem e calibre vascular variável limitou seu uso e para superar isso, foi desenvolvida uma diretriz simplificada baseada no diâmetro transversal do indicador e dos dedos longos do paciente no nível interfalângico distal. Assim, a "regra da largura de dois dedos" posiciona a origem do pedículo vascular a partir dos vasos femorais dois dedos abaixo do ligamento inguinal, a borda superior do retalho dois dedos acima do ligamento inguinal, a borda inferior do retalho dois dedos abaixo da origem vascular , e ambos paralelos ao eixo do retalho, que se estende ao longo de uma linha que vai da origem vascular até a espinha ilíaca ântero-superior. Este novo design de retalho inguinal fornece as diretrizes necessárias para a identificação vascular, acomoda a estatura pediátrica e adulta e garante o fechamento primário da área doadora se as dimensões do retalho estiverem dentro dos limites prescritos. Embora o retalho traga grande volume de pele, existem muitas nuances técnicas nesse retalho que precisam ser abordadas para um resultado bem-sucedido.

Objetivo

A grande motivação para realização do retalho groin-flap nesse caso foi a tentativa de preservar e estética e funções do dedo, evitando assim amputação. Além de demonstrar a utilização de um retalho amplamente conhecido e viável independente dos recursos da instituição para cobertura de lesões complexas.

Método

Estudo realizado tem caráter observacional baseado no caso conduzido pelos Serviços Integrados de Cirurgia Plástica do Hospital Ipiranga, o qual descreve aspectos técnicos quanto à indicação, execução e acompanhamento da realização de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo, utilizado para reconstrução estética e funcional do 5° quirodáctilo direito.
Não há conflitos de interesse e nem fontes de financiamento nesse trabalho.
O acompanhamento da paciente relatada foi realizado no ambulatório dos Serviços Integrados de Cirurgia Plástica do Hospital Ipiranga, na cidade de São Paulo, entre 2023 e 2024

Resultado

Paciente G.C.F, 20 anos, vítima de acidente moto x carro deu entrada no Pronto Atendimento da Ortopedia do Hospital Ipiranga em 12 de dezembro de 2023 às 20h20min apresentando desenluvamento do 5° quirodactilo direito desde a base do dedo. Ao exame físico, a flexão e extensão do dedo lesado estava totalmente preservada. (Figura 2 e 3) . A equipe da ortopedia indicou em primeiro momento amputação do 5° qdd, porém com solicitação de interconsulta para equipe da cirurgia plástica prévia. Após avaliação com chefes da cirurgia plástica, foi orientado acomodar o 5° qdd no tecido subcutâneo abdominal na urgência para garantir viabilidade do mesmo e programação de retalho definitivo. (Figura 4 e 5).
Em 15 de dezembro de 2023, a paciente foi submetida a confecção de retalho groin-flap para cobertura da área desenluvada sem intercorrências (Figura 6). Mediu-se a área da região a ser coberta para estimar a quantidade necessária de tecido a ser recrutado, de maneira que possibilitasse a síntese primária da região doadora ou enxertia cutânea sobre a mesma. Em casos de necessidade de pedículo vascular muito longo, estimou-se o seu comprimento utilizando um cordão confeccionado com gaze, como uma ponte necessária para carrear o retalho e unir as regiões doadora e receptora sem tensão, e em formato de arco suave, sem mudança brusca de direção. Demarcou-se na região doadora a área do retalho a ser transferido e o segmento de tecido contíguo que exerceria a função de pedículo vascular, conforme o comprimento do cordão confeccionado com gaze, levando em consideração o conforto do paciente durante o período de transferência. (Figura 7). Foi realizada cobertura completa da área lesada, sem intercorrências e com boa viabilidade do retalho. (Figura 8).
No 1° dia de pós-operatório, o retalho encontrava-se normocorado, com tempo de perfusão preservado, aquecido e áreas das incisões inguinais limpas e secas com bordas bem coaptadas e a paciente recebeu alta com orientações e retorno ambulatorial.
No retorno ambulatorial, o retalho apresentava evolução favorável, presença de epiteliólise na porção proximal, porém sem sinais de sofrimento ou isquemia, sendo discutido a programação de segundo tempo cirúrgico para secção do pedículo após 21 dias da confecção do retalho. (Figura 9 e 10).
Em 12 de janeiro realizou-se a secção do pedículo da artéria circunflexa ilíaca superficial sem intercorrências, permitindo a paciente retomar sua mobilidade com o membro superior direito. (Figura 11). No pós-operatório imediato, o aspecto do retalho encontrava-se edemaciado e pesado. (Figura 12).
Após 56 dias de pós-operatório, a paciente apresentou melhora do edema local, no entanto foi notada a extrusão da falange distal pela cicatriz da incisão medial do 5° qdd sendo indicada nova abordagem para cobertura da mesma. (Figuras 14 e 15). Procedimento foi realizado retirando parcialmente o tecido subcutâneo de acomodação da extremidade do retalho sem comprometer vascularização e permitindo acomodar a porção distal da falange por completa (Figura 16). A paciente segue em acompanhamento ambulatorial com melhora do edema e satisfeita com o resultado funcional e estético obtido na cobertura pelo retalho groin-flap do dedo. Orientada sobre a possibilidade de correções para afinamento e melhora do aspecto do retalho, porém a paciente refere que no momento não tem desejo em realizar novo procedimento. (Figura 17)

Discussão

A transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo é utilizada com grande sucesso há muitos anos. Apesar da necessidade de realizar novo procedimento em segundo tempo e do desconforto do paciente, permite que sejam transferidos tecidos mais complexos que os enxertos.
No caso descrito, a escolha do retalho garantiu funcionalidade para a mão traumatizada, evitando assim condutas irreversíveis como uma amputação.
A transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo é resolutiva na cobertura de regiões que sofreram perda de substância sem boas opções locais.

Conclusão

A transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo é utilizada com grande sucesso há muitos anos. Apesar da necessidade de realizar novo procedimento em segundo tempo e do desconforto do paciente, permite que sejam transferidos tecidos mais complexos que os enxertos.
No caso descrito, a escolha do retalho garantiu funcionalidade para a mão traumatizada, evitando assim condutas irreversíveis como uma amputação.
A transferência de retalho à distância com secção do pedículo vascular em segundo tempo é resolutiva na cobertura de regiões que sofreram perda de substância sem boas opções locais.

Referências

Antigo, mas eficiente: dois relatos de caso de retalho de virilha com tubo pedicular para cobertura de tecidos moles em defeitos de membros superiores.
Mohd Amin MF, Harun Nor Rashid SA, Wan Sulaiman WA, Al-Chalabi MMM.Cureus. 29 de março de 2022;14(3):e23610. doi: 10.7759/cureus.23610. eCollection 2022 março.PMID: 35494894


Design e versatilidade da aba da virilha
Chuang, David CCMD; Colônia, LHMD; Chen, HCMD; Wei, FCMD
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva 84(1):p 100-107, julho de 1989.



Hsu WM, Chao WN, Yang C, et al. Evolução do retalho inguinal livre: retalho perfurante da artéria circunflexa ilíaca superficial.
Plast Reconstr Surg 2007;119(5):1491–1498


SR Sabapatia, B Bajantri. Indicações, seleção e utilização de retalho pediculado distante para reconstrução de membro superior. Hand Clinics 2014;30:185-99

Palavras Chave

retalho; groin-flap;

Arquivos